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【檢驗臨床面對面】樣本溶血后發現另有“真兇”

時間:2019-03-07       作者:檢驗視界網      瀏覽量:4125 次

作者:徐奕勝,贛南醫學院第二附屬醫院


【前言】


在檢驗科,我們采集或接收到的血液樣本,要求是不能有溶血、凝塊等干擾因素存在,否則將導致檢驗結果不準確。不過最近遇到的一個溶血樣本,在解決溶血因素后發現“真兇”竟不是溶血。


【案例經過】


中午時分,自己從臨檢組同事接過班,特意交代一個叫韓某的患者,她的血常規結果異常,由于溶血緣故,已通知臨床護士重新采集血樣送檢。回想起上午在生化組幫忙離心標本時候,也是發現此患者的生化管嚴重溶血,且該患者需做電解質項目。


查看了該患者的血分析結果,RBC總數在竟然是0.88×109/L,WBC、HGB、PLT、及白細胞分類未見異常。難道果真是溶血了?再調取血細胞散點圖,不免有點失望,竟然一個報警信息都沒有。事情進展到這一步,溶血的解釋似乎已經可以成立了,自己也沒深究,趕緊處理住院部送來的加急血樣。


待加急血樣上機測試后,剛好該患者的重采血樣送至眼前,先處理血常規,自己便傻眼了,如圖1   


1.jpg

圖1


從圖1可以看到,WBC:5.69×109/L,RBC:1.07×1012/L,HGB:124 g/L,PLT:112×109/L,HCT:0.114,MCH:115.9pg,MCHC:1088 g/L。紅細胞Q-Flags出現四個報警信息。


莫非又是溶血導致的?MCH和MCHC異常的增高。雖說溶血確實可以導致血常規一些結果偏高或偏低,如一篇文獻中關于血常規MCHC增高的原因分析中就提及:脫水、生理性正常升高、某些腫瘤引起的非代償性增高、遺傳性紅細胞增多癥、冷凝集、有小凝塊、溶血、重度脂血、未明確原因的假性增高。[1] 但我們既然跟護士說明了溶血情況,想必重新采血也會特別注意。


此時,生化管的血也離心出來了,生化管沒有溶血!排除了溶血因素,那就回到細胞散點圖報警信息,看看儀器提示了什么信息:RBC Abn Distribution   (紅細胞直方圖異常)、Dimorphic Population  (雙峰紅細胞) 、RBC Agglutination?(紅細胞凝集?)  、Turbidity/HGB Interf? (乳糜血導致的對血紅蛋白的影響?)。再檢查下樣本,如圖2,發現管壁上附著有細小的沙子樣顆粒。


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圖2 重采血樣顛倒混勻后


看到這,可以斷定是冷凝集原因導致RBC異常降低。在這里需要注意下區別乳糜血和冷凝集:MCH和MCHC都可以異常的增高,但乳糜血會導致血紅蛋白 HGB異常增高甚至大于200g/L,且對紅細胞計數的影響不是很大,可用血漿置換方法處理。也有文獻可以參考,如崔陽老師的關于《高血脂患者乳糜血對血常規檢測指標的影響分析》一文中提及:乳糜血中MCV、HCT、RBC指標比較差異不顯著,且P>0.05無統計學意義;MCHC、MCH、Hb、MPV、PLT、WBC等指標對比差異顯著,且P<0.05差異有統計學意義。[2]


既然是冷凝集原因導致的,便把之前溶血的血樣和重采的血樣一起放入37℃水浴箱,水浴10分鐘后,重采血樣的RBC:2.39×1012/L,結果不佳,后繼續水浴60分鐘后再重新測試兩管血,如表1。


表1 溶血樣本、重采樣本水浴1h后對比

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雖然第一管血是溶血樣本,但經過水浴1h后,RBC還是能從0.88×109/L恢復至3.46×1012/L,說明溶血的影響還是存在的,但主要以冷凝集為主。


再把重采血樣的冷凝集時數據和水浴處理后的數據進行對比,如表2。


表2 冷凝集時、冷凝集水浴后結果對比

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可以發現,冷凝集樣本對RBC、MCH、MCHC影響非常大,特別是RBC,染色鏡檢可以發現鏡下成堆的紅細胞聚集在一起。


【案例分析】


該案例中,最后和同事溝通,得知臨檢組最初發現RBC:0.88×1012/L,血球儀竟未出現任何報警信息,剛好看到生化管嚴重溶血,便以為是溶血導致紅細胞嚴重下降。當然了,即便是當時發現了冷凝集,但存在溶血,結果同樣也是不可信的。


再來說說冷凝集發生的原理:血液中存在冷抗體,在血液離體后,溫度下降時,該冷抗體可結合紅細胞表面抗原,因此一個抗體可能結合數個紅細胞,形成凝集。可見于白血病、淋巴瘤、肺炎支原體感染等。有此癥狀者,應注意保暖,防止血液淤積,發生血液循環障礙。[3]


【心得體會】


通過這次假性溶血標本,儀器其實并不是完全的可靠,也有些報警不能檢測出來。其次,溶血和冷凝集兩個干擾因素同時出現時,可通過混勻樣本、離心看血漿來初步的簡易區分,同時也要注重參考血常規中其它的一些指標參數,如MCH、MCHC等。最后,最重要的就是復片鏡檢,這才是檢驗的根本。


參考文獻

[1] 王琳琳.邱曉丹.張園滿.傅春花.血常規MCHC增高的原因分析[J].基層醫學論壇,2016,20(33):4697-4698.

[2] 崔陽.高血脂患者乳糜血對血常規檢測指標的影響分析[J].健康大視野.2018(22):197,199.

[3] 顧兵.張曉寧.黃朝暉.馬萍.臨床檢驗結果案例解析[M].長沙:中南大學出版社,2017:172.


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